厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課長　林修一郎　様

　日ごろより精神障害者の地域生活、施策にご尽力くださり心より敬意を表しております。
第37条第1項大臣基準（告示）改正に関して要望をとりまとめました。
　障害者権利条約の趣旨を鑑みたものになるよう、下記の通り要望いたします。

記

１．告示全体の基本的な考え方
　告示全体の「基本的な考え方」については、次の文言を入れてください。
　初回政府審査にかかわる総括所見では、精神科病院における障害者の隔離、身体拘束、化学的拘束など、そのような行為を正当化する法律についての懸念が示され、不当な扱いを生み出しているすべての法的規定を廃止することが勧告された。障害者権利条約の実施について講ずるべき措置の検討結果が出されるまでの当面の間は、不適切な身体的拘束等の行動制限をゼロにするための取り組みを本告示の下で進めていくことが必要である。

２．書きぶり・表現ぶり
　本告示は、行動制限できる場合の条件を提示したものとなっています。しかし、医事法理上は、侵襲等が諸手続きによって免責されるものと考えられています。このことから、本告示は、「行動制限できる」場合の条件を提示したかたちではなく、諸条件を満たさなければ行動制限できないという書きぶり・表現ぶりへと改めてください。

現行告示・・・また、処遇に当たつて、患者の自由の制限が必要とされる場合においても、その旨を患者にできる限り説明して制限を行うよう努めるとともに、その制限は患者の症状に応じて最も制限の少ない方法により行われなければならないものとする。
当面の修正に係る提案例・・・また、処遇に当たつて、患者の自由の制限が必要と考えられる場合においても、その旨を患者に説明するとともに、その制限は本告示を遵守し最も制限の少ない方法によらなければ、おこなってはならないものである。

３．身体的拘束の対象となる患者に関する事項（多動不穏要件の削除）
　多動又は不穏が顕著な場合の要件（以下、「多動不穏要件」とする。）は、これまで単に多動又は不穏というだけで身体的拘束を開始してよいとの誤解を招いてきた側面があるため削除してください。
　著しく不適切な身体的拘束に係る事例の中には、多動又は不穏の症状を呈したというだけで――三要件を満たさないのにもかかわらず――身体的拘束の指示に至ったというものが散見されます。また、薬物療法の副作用の影響によるもので運動亢進症状によらない通常の錐体外路症状の運動過多を「多動」と位置付けて身体的拘束の対象とする事例なども散見されます。もっとも、錐体外路症状に伴った内的不穏があるとされれば、道理が立ち得るわけですが、そのこと自体、多動不穏要件が曖昧であると当事者団体が主張する理由となっています。
　加えて、多動不穏要件は、切迫性、非代替性、一時性の三要件と異なり、具体的な症状を示唆している点で異質なものとなっています。

４．身体的拘束の対象となる患者に関する事項（三要件の明確化）
　身体的拘束の対象となる患者に関する事項には、切迫性、非代替性、一時性の三要件を文章に溶け込ませるのではなく、要件であることがわかるように列挙的に明確化してください。

当面の修正に係る提案例
（一）身体的拘束の対象となる患者は、次の各号に掲げられた要件にすべて該当すると認められる患者である。なお、いずれかの要件を欠いた時点で速やかに身体的拘束を解除しなければならない。
ア　切迫性　自殺企図又は自傷行為が著しく切迫している場合及び精神障害のために、そのまま放置すれば患者の生命にまで危険が及ぶおそれがあること。
イ　非代替性　あらゆる策を講じても身体的拘束以外によい代替方法がなく、代替方法が見出されるまでの間のやむを得ない処置として行われること。
ウ　一時性　早期に他の方法に切り替えること。

５．身体的拘束の基本的な考え方
　従来、身体的拘束に該当しない抑制・固定とされてきたものの中には、身体的拘束に位置付けられるべきものが含まれていることを確認できるようにください。また、身体的拘束に該当しない抑制・固定においても、患者の同意を得ない場合には、切迫性、非代替性、一時性の三要件が適用されるという考えを明文化してください。

６．身体的拘束を行う理由の告知
　身体的拘束をおこなう理由の告知は、「可能な限り」「努力」などの言葉を含めず、知らせることにしてください。

当面の修正に係る提案例
三　遵守事項
(一)　身体的拘束に当たつては、当該患者に対して身体的拘束を行う理由を知らせるとともに、身体的拘束を行つた旨及びその理由並びに身体的拘束を開始した日時及び解除した日時を診療録に記載するものとする。

７．通信及び面会について
　携帯電話及びスマートフォン等のタブレット端末による通信は、告示の対象であることがわかるようにしてください。また。基本的な考え方には、携帯電話・スマートフォンの一律的な持ち込み禁止は原則としてあってはならず、仮に院内一律持込禁止の措置を講じていたとしても通信制限の手続きの対象となることがわかるようにしてください。

　日本弁護士連合会（以下、「日弁連」とする。）は、2022年10月17日付で、厚生労働省「地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会」（以下、「検討会」という。）報告書の身体的拘束要件の見直しに対する意見書を公表した。
当会は、当該意見書を身体的拘束のゼロ化に向けた取り組みとして評価している。また、主張の趣旨については、基本的に同じ方向を共有しているものと考える。しかし、当該意見書は、論拠に重大な誤信を含んでおり、精神科病院側からの反論があったときには回答できなくなる程度の重大な脆弱性をはらんでいる。このような意見書が発信されたことは、運動を混乱せしめ、あまつさえ分断さえも持ち込みうる危険な行為である。全国「精神病」者集団としては注意と議論を喚起するべく、以下の通り見解を述べることにした。

１．日弁連意見書の誤信について
　日弁連意見書は、検討会が取りまとめた報告書において、精神科病院における身体的拘束につき、処遇基準告示の見直しの方向性に対して要件の厳格化につながらない重大な誤りを含んでいることから、実質的な要件の緩和であると位置づけて反対している。しかし、その論証過程には、幾度にもわたる論理の飛躍が認められ、法曹団体の意見書としての体裁をなしていない。
　まず、意見書は、対象を限定するのであれば、多動又は不穏が顕著な場合の厳格な解釈基準が示されなければならないとしている。しかし、第一に、ここで唐突にも解釈基準なるものが登場しているわけだが、これが何であるのかが不明と言わなければならない。第二に、このような実体不詳の架空の概念を前提に論旨が展開されること自体が論理としての実証性を損なわせていると言わざるを得ない。
　次に、多動又は不穏が顕著な場合の解釈基準なるものが示されず、「多動又は不穏が顕著」であることを前提として、「治療の困難性」という追加要件を付すことで、むしろ同要件の拡大解釈を許容するものになっているとしている。これに至っては、多動又は不穏が顕著な場合であり切迫性・一時性・非代替性の三要件を満たしたとしても、治療困難でない場合は身体的拘束ができないことになるわけだが、それを要件の拡大と言い切る論拠が示されていない。
　かろうじて論拠と読められなくはない部分としては、①医師の主観的な治療方針や、病院の人的・物的体制といった医療側の事情により、「治療が困難である」と安易に判断され、これまでよりも緩やかに、身体的拘束が行われる危険性があること、②「治療の困難性」という追加要件を付加することは、「多動又は不穏が顕著」の要件該当性を緩やかに許容する効果をもたらすおそれが極めて高いということの2点が挙げられている。
　しかし、①については、「実質的な要件の緩和」と書かれていることからも実際は法令釈義の問題ではなく、患者の治療困難要件が「現場においてどのように読まれて運用され得るのか」といった性格の問題である。それなのにもかかわらず、当該意見書では患者の治療困難要件が現場においてどのように読まれて運用されるのかという問題と法令釈義の問題とが混同したかたちで書かれてしまっている。また、単に現場における読まれ方の結果として身体的拘束増加の懸念があるというだけのことを、あたかも要件の緩和の結果として身体的拘束が増加するが如く論点をすり替えている点も看過しがたい。このことからも当該意見書の論証では、要件の緩和という法令釈義上の問題として主張する論拠にはならない。②については、患者の治療困難要件を加えることで、多動又は不穏が顕著である場合の対象者像が拡大するかの如く書かれているが、これも実質的な要件緩和という法令釈義上の問題を装いながら、実際には現場での読まれ方の問題に論旨をすり替えたものとなっている。
　この他、患者の治療困難要件は、患者の生命・身体の保護のための緊急やむを得ない場合に該当しないという主張と、強制治療を示唆するという主張が論拠として示されているが、論理的には、このような主張は成立しない。概念上は、患者の生命・身体の保護のための緊急やむを得ない場合で、かつ治療困難な症例は成立する。よって、患者の生命・身体の保護のための緊急やむを得ない場合であることと治療困難は論理的に矛盾しない。
　強制治療については、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律にこそ具体的な規定がないものの、判例では通常の医事法理の枠組みで患者の生命・身体の保護のための緊急やむを得ない範囲であれば、要件を満たすことで侵襲行為の違法性が阻却されるものと判示されている。よって、患者の治療困難要件を加えることで、従来、認められてこなかった強制治療が容認されるなどということにはならない。また、仮に治療困難であるから身体的拘束を開始したとしても、その下で強制治療を施すことを当然とするかどうかは別の問題であり、法令釈義ではなく運用上の問題として考えられる必要がある。
　以上から、あくまで、多動又は不穏が顕著な場合であり切迫性・一時性・非代替性の三要件を満たしたとしても、治療困難でない場合は身体的拘束ができないわけであるから、その意味で要件自体は、厳格化されたものと認めるほかない。しかし、要件自体は厳格化であるとしても、それでもなお残される懸念として、医療現場において「多動又は不穏が顕著である場合」や「患者の治療困難」などの言葉がどのように読まれて運用され得るのかを問題にしていく必要がある。そのため、本来は、これらを通じて、多動又は不穏や治療の困難の削除を主張していくべきだと考える。

２．問題点①：交渉を困難せしめる危険性
　日弁連意見書は、論拠に乏しい。そのため、このような論点で実際の交渉に臨み、成果を出せない者が相次ぐことが懸念される。討論は、争点を明確化した上で議論を闘わせる必要がある。論理の破綻を含んだ噛み合わない主張では、国との交渉で国の有利を方向付けることになり、結果として国の思惑通りの施策を追随せざるを得ない状況をつくりだすことになる。

３．問題点②：患者の治療困難要件削除への消極的な論旨展開
　このような論旨の展開では、多動又は不穏が顕著である場合の要件に厳格な解釈基準なるものを加えさえすれば、患者の治療困難要件を認めるかの如く読めてしまう。極め付けに欠いた意見書であると言わざるを得ない。

４．問題点③：当事者無視の意見書
　論理の飛躍の指摘とは別に、我々、当事者の運動が主張してきた「身体的拘束の廃止までの間、喫緊の課題として告示にある多動又は不穏が顕著である場合の削除をすべき」という主張と意見書は相反するものとなっている。意見書では、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の下で身体的拘束の要件を厳格化する告示改正を主張しており、廃止の立場を共有していない。
　また、要件については、多動又は不穏が顕著である場合の要件の存在を解釈基準なるものとともに前提としながら、患者の治療困難要件の良し悪しを論じるかたちをとっている。あくまで、検討会でも多くの構成員から指摘があったのは多動又は不穏が顕著である場合の要件自体の削除である。当該意見書は、この問題を何一つ取り上げていないため、他団体との連帯を意識しない独善的な印象を持つ。他団体と連帯して取り組む姿勢を期待したい。

　2022年12月10日、国会において精神保健福祉法改正法案が成立しました。国会審議において精神保健福祉法改正案には多くの課題が指摘されました。多くの当事者は、法律自体の問題が大き過ぎるため、現行法と改正法案の内容を比較して出し直しを求めるべきかどうかという評価をするのが難しい状況にさらされていました。結果として、当初より時間が増えたとはいえ十分な審議時間が確保されることなく賛成多数により可決してしまったことは残念でした。一方で、指摘された課題は、附帯決議にまとめられ、政府として立法の意思を真摯に受け止めて取り組んでいくことが確認されました。
　附帯決議には、「国連障害者権利委員会の対日審査の総括所見における、精神保健福祉法及び心神喪失者等医療観察法の規定に基づく精神障害者への非自発的入院の廃止等の勧告を踏まえ、精神科医療と他科の医療との政策体系の関係性を整理し、精神医療に関する法制度の見直しについて、精神疾患の特性も踏まえながら、精神障害者等の意見を聴きつつ検討を行い、必要な措置を講ずること。」、「第八次医療計画の中間指標では、精神科病院の非自発的入院の縮減を把握する指標例とともに、精神病床の削減のための目標値の設定について検討すること。」が入りました。これらについては、附則第3条に基づき「政府は、精神保健福祉法の規定による本人の同意がない場合の入院の制度の在り方等に関し、精神疾患の特性及び精神障害者の実情等を勘案するとともに、障害者の権利に関する条約の実施について精神障害者等の意見を聴きつつ、必要な措置を講ずることについて検討するもの」とされています。これについては、非自発的入院の廃止に向けた議論の場を設けさせるところまでは辿り着いたわけであり、評価に値すると考えます。
　全国「精神病」者集団は、精神保健福祉法を撤廃するしかないと考えています。なぜなら、いくら精神保健福祉法の手続きを厳格化したところで、手続きさえ守っていれば何をしてもよいという悪しき手続的正義に収斂していくからです。適正手続きは、現場に変革をもたらしません。私たちは、精神医療を一般医療と分離する現行の枠組みの刷新を精神保健福祉法撤廃というかたちで実現し、あるべき医療を可能にする政策基盤を確立させていく必要があると考えます。
　今後の政策のスケジュールは、医療計画の中間見直しが2027年、第9次医療計画の開始が2030年、障害福祉計画は第7期が2024年、第8期が2027年、第9期が2030年、報酬のトリプル改定が2024年と2030年にあります。法律の見直しは、2027年ごろであり、障害者権利条約の第2回政府報告が2028年までとなっています。このことから報酬等の在り方を踏まえながら、2027年までをワンスパンとして精神保健福祉法の解体の足掛かりを作り、2030年には廃止を完遂させたいと思います。

　私たち全国「精神病」者集団は、1974年に結成した精神障害者の個人及び団体で構成される全国組織です。
　2022年12月6日におこなわれた参議院厚生労働委員会の障害者関連法案に係る質疑では、身体的拘束について定めた37条1項大臣基準（告示）について数多くの質問が出されました。私たち当事者は、告示に記された要件のうち「多動又は不穏が顕著である」が全体のほとんどを占めていることから、拘束増加問題の諸悪の根源の一つとみて削除を求めてきました。しかし、厚生労働省は、多動不穏要件を残したまま、患者の治療困難という新要件を追加するというあるまじき内容で報告書をまとめました。
　さて、12月6日の質疑では、新要件に対して要件の拡大であるという点にこそフォーカスが当てられましたが、肝心の多動不穏要件が残されていることへの批判がほとんど出ませんでした。そのため、多動不穏要件の存置を前提にしながら患者の治療困難要件を入れることの良し悪しを論じている状態に陥っています。
　中には、多動不穏要件は削除されないだろうから告示の見直し自体をしなくてよいとする意見もありました。しかし、本来は、検討する構成員の見直しなどをしながら、そもそも論に立ち返って、多動不穏要件を削除するための議論こそはじめなければならないはずです。
　つきましては、多動不穏要件をそのままにして患者の治療困難の良し悪しのみを論じる議論ではなく、多動不穏要件の削除のための告示改正に立ち返って議論をしていただきますようお願い申し上げます。