身体拘束を考える精神医療従事者の会
浅野　様

　私たち全国「精神病」者集団は、1974年5月に結成した精神障害者個人及び団体で構成される全国組織です。
　わたしたちは、身体的拘束をはじめとする行動制限を縮減するには、現場の努力だけでは限界があり、短期的には告示を含む法令の見直しが必要であると主張してきました。なお、この主張は、2022年当時、精神科病院の身体拘束を考える会の主要メンバーとも随時、相談しながら決めてきたことです。その中でも、告示の「多動又は不穏が顕著な場合」という文言の削除を求めてきましたが、折衝の末、当面は三要件を列挙的に示し、文言も整理したものにするということで合意に至りました。
　そんな、私たち当事者からはじまった運動が政策になろうとしている最中に、一部に告示改正反対を掲げる人たちが出始めたことを知り、大変、困惑しています。
　わたしたちとしては、改正案なき段階の告示改正反対の主張では手続き的に破綻しているのではないかと考えておりますが、まずは、率直な意見交換をしたく4月3日にお電話にて申入れをおこないました。現在、回答待ちですが、今回改めて文書によるご依頼をしたところでございます。
　つきましては、意見交換可能な日程と方法をお知らせください。誠に勝手ながら6月20日までにご回答をお願いします。当日は、行動制限ゼロを目指す者同士、忌憚なく意見交換できれば幸いです。
以　上　

内閣府　規制改革推進室から情報提供がありました。昨日５月31日開催の第19回規制改革推進会議において、今期の「規制改革推進に関する答申」が決定されました。

▼「規制改革推進に関する答申」（本文）
https://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kisei/publication/opinion/240531.pdf

▼答申の概要資料
https://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kisei/publication/opinion/240531point.pdf

▼（ご参考）R6年5月31日 第19回規制改革推進会議 資料一式
https://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kisei/meeting/committee/240531/agenda.html

皆様より御協力いただきました「オンライン診療」に関しては、WGでの議論を踏まえてP53-55「身近な場所でのオンライン診療の更なる活用・普及」として、以下の内容を盛り込むことができました。

【a項】デイサービス等におけるオンライン受診が可能な旨の明確化
⇒1/16に厚労省関係通知を発出済み（措置済み）

【b項】オンライン診療のための医師非常駐の診療所の全国拡大
⇒1/16に厚労省関係通知を発出済み（措置済み）、開設状況は継続フォロー

【c項】精神科・小児科のオンライン診療における診療報酬上の評価見直し
⇒R6年度報酬改定で算定項目を拡大（措置済み）

【d項】オンライン精神療法に関する新たな指針を策定・公表
⇒R6年より検討を開始、R7年までに結論・措置

【e項】d項の新たな指針を踏まえた診療報酬上の評価見直し
⇒R7年度検討・結論・措置

関係省庁との折衝に当たっては、皆様からの現場目線での御要望・御提言の内容が、大きな決め手となりました。改めまして、心より厚く御礼申し上げます。取り急ぎの御報告となりますが、引き続き御指導いただけましたら幸いでございます。
今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。

「令和６年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理」に関するご意見の募集について

〇一般科医療と同様にした精神科医療における遠隔医療（オンライン診療）の診療報酬の制度化へ
　障害者の権利に関する条約 第25条は、締約国に対して障害者に他の者と同質の保健医療サービスを提供する立法上及び運用上の措置を講じるよう求めています。その意味でオンライン診療については、オンライン診療の適切な実施に関する指針（平成30年3月・令年５年３月一部改訂・厚生労働省）を基本としながら、精神科以外の患者と同様に医療を受ける機会を提供する手段として捉え、整備される必要があります。たとえば、情報通信機器を用いた診療（D to P with D）や初診のありかたについて、内閣府規制改革推進会議での検討も鑑みて、一般科と同様に精神科についてもオンライン診療に係る診療報酬の制度化を推進してください。

〇精神科医療における初診を含むオンライン診療の診療報酬の制度化へ
　情報通信機器を用いた精神療法に係る指針（以下、ガイドラインと記載）には、「（患者は）対面診療に心理的負担を感じる」とあります。この文言は、オンライン診療の場合なら診察室で無理矢理に押さえつけられて、そのまま非自発的入院となる心配がないという文脈で加えることが提案された経緯があります。非自発的入院の経験は、精神障害当事者にとって苦痛のために心的外傷になり得るものであり、結果として医療不信に陥ることもあります。また、深刻な虐待が常態化している病院も存在すると報道で指摘されており、精神科医療全体への信用の問題も見逃せません。
　ほかにも対面診療における心身の負担の軽減を求める声としては、「予約診療においても待ち時間が1時間～2時間にものぼることがある。待機が心身に負担がかかる」「勤務が繫忙期にかかると通院を確保するのがままならない時がある。体調は安定していて、診療は3分程度で終わるのに。」といったものがあります。また、医療アクセスの保証を求める観点からは、「ひきこもりの経験から、自宅から受診できるとありがたい。」「体調が悪いときは、通院ができないときがある。オンライン診療で先生に相談できると安心する」といったような声などが障害者団体に寄せられています。
　また、東日本大震災をはじめ被災地が直面する問題として精神疾患の増加が挙げられます。令和6年能登半島地震においても直面する問題として報道で指摘がされています。被災地にゆきとどく人的資源は限られていることから、精神科のオンライン診療による初診からの医療アクセスを保障することは精神疾患の重篤化の回避が期待されます。
　これらの患者サイドのニーズ等に鑑みて、精神科医療における初診を含む診療報酬を制度化が求められます。

〇精神科医療における遠隔医療の推進をはかるために、情報通信機器を用いた精神療法に係る指針のブラッシュアップの検討
　ガイドラインには、「初診精神療法をオンライン診療で実施することは行わないこと」とあります。これは、初診におけるオンライン診療の実践に歯止めをかけるような書きぶりです。その一方で「上記課題の解消が進めば」とあり、症例の蓄積によって課題が解決されれば、初診からのオンライン診療の可能性が開かれるかのような書きぶりもあります。初診のオンライン診療に歯止めがかけられているのにもかかわらず、症例の蓄積を前提とした内容となっています。そのため、症例の蓄積は必ずしも初診だけではなく、再診の症例等も活用するなどのあり方が必要です。
　指針づくりの検討会では海外の症例のみならず、システマティック・レビューについても、地政学的な差異から分析が困難であるとしてエビデンスに位置付けないことが確認されています。これでは、将来的な初診からのオンライン診療の可能性を示唆しつつも、事実上、可能性がほとんど閉ざされていることになります。今後の見直しに当たっては、オンライン精神療法の国内の具体的な症例などをもとにした検討を行う必要があります。その際、オンライン精神療法についての実践者を中心にしたエキスパートコンセンサスを心がける必要があります。また、検討にあたっては、情報通信機器を用いた精神療法に係る指針の検討会の委員を務めた障害者団体が推薦する精神障害の当事者を含む複数名を招聘し、障害者権利条約をはじめ時代の要請に照らして、患者市民参画を推進することが必要です。

小林・福井法律事務所
弁護士　小林元治　様

　晩秋の候、貴社ますますご盛栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。全国「精神病」者集団は、1974年5月に結成した精神障害者個人及び団体で構成される全国組織です。
　日本弁護士連合会（以下、「日弁連」とする。）は、2023年9月7日付けで「厚生労働省令和４年度障害者総合福祉推進事業　精神科医療における行動制限最小化に関する調査研究－報告書－に対する会長声明」（以下、「会長声明」とする。）が公表されました。会長声明では、「本報告書の提言に基づいた内容となることについて強く懸念を表明するとともに、改めて、弁護士等も関与した上で、『身体的拘束のゼロ化』を推進するための議論を広く公開の場で行うことを求める」とあり、要件見直しに係る告示改正を慎重に進めることを求めた内容となっています。
　さて、会長声明は、「精神科医療における行動制限最小化に関する調査研究報告書」の位置付けや内容に対する誤謬・誤読を含んだものとなっていますが、そのことはさておき、次の重要な点についてのみ、疑義がありますので僭越ながら質問をさせていただきたくお手紙をお送りいたしました。会長声明においては、2022年10月19日付「厚生労働省『地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会』報告書の身体的拘束要件の見直しに対する意見書」が「告示130号の拙速な改正に反対した」ものであると位置づけられています。しかし、繰り返し読み返しても、2022年10月19日付意見書が“拙速な改正に反対した文書”であると読むことは不可能でした。2022年10月19日付意見書は、あくまで「患者の治療困難性」を要件に入れることに反対したものとなっています。これでは、2022年10月19日付意見書に書かれていない内容を、この度の会長声明によって後から意味づけし直しているわけであり、極めて悪質で操作的な内容と言うほかありません。2022年10月19日付意見書は、どこをどのようにして読めば「告示130号の拙速な改正に反対した」と言えるのか、他の論点に先駆けて、まずはこの点について、ご回答をお願いします。誠に勝手ながら2023年大晦日までに回答をください。
　以　上　

　全国「精神病」者集団は、1974年5月に結成した精神障害者個人及び団体で構成される全国組織です。
　日本弁護士連合会（以下、「日弁連」とする。）は、2023年9月7日付けで「厚生労働省令和４年度障害者総合福祉推進事業　精神科医療における行動制限最小化に関する調査研究－報告書－に対する会長声明」（以下、「会長声明」とする。）が公表されました。会長声明では、「本報告書の提言に基づいた内容となることについて強く懸念を表明するとともに、改めて、弁護士等も関与した上で、『身体的拘束のゼロ化』を推進するための議論を広く公開の場で行うことを求める」とあり、要件見直しに係る告示改正を慎重に進めることを求めた内容となっています。
　このような主張は、第210回臨時国会で成立した障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律案に対する附帯決議とも整合するものと考えています。その一方で、精神科医療における行動制限最小化に関する調査研究報告書（以下、「報告書」とする。）の位置付けや内容については、誤解・誤読によるところも大きいように感じています。全国「精神病」者集団としては、日弁連の要件見直しに係る告示改正を進める基本的な姿勢を評価するとともに、下記の箇条書きの通りに、報告書に対する誤謬を指摘し、告示改正のための議論の一助にしていただきたいと思います。

記

1　原告告示と比較する観点の欠如
　報告書の内容は、様々な団体の意見を反映したものであり、全国「精神病」者集団の主張が全て反映されたものではありません。そういう意味で報告書のコンセンサスは、不十分なものであると評価しています。会長声明も報告書のコンセンサスを不十分であると評価しており、その点で見解は一致します。
　しかし、報告書のコンセンサスが不十分であるとしても、それだけでは告示改正（案）の賛否を決める根拠にはなりません。賛否を決めるためには、政府の告示改正（案）が公になり、更に現行告示と比較して前進させるものなのか／後退させるものなのかという観点から精査していく必要があります。
　会長声明は、報告書の不十分な点を指摘しているだけに過ぎず、現行告示と告示改正（案）を比較する観点が欠如しています。そして、それなのにもかかわらず、どういうわけか会長声明では賛否に係る内容にまで言及しています。本来は、報告書と告示改正（案）は切り離した上で議論しなければならないはずです。

2　要件の見直しに係る意見の誤謬
　会長声明は、おおむね①切迫性要件の説明書きに「おそれ」と言う予防を示唆する文言が使用されていること、②一時性要件の説明書きに時間的な限定がないため、医師の主観に委ねられており、「必要な期間」という文言と相まって要件緩和の恐れがあること、③現行告示には、隔離の部分にしか記載がない身体合併症等への対応について具体的な言及があるため、事実上の対象拡大になり得ることを理由に不適切な身体的拘束をかえって広く認めることになるとしています。
　しかし、全国「精神病」者集団としては、最も核心となる「三要件がひとつでも欠如した場合は解除することの遵守事項への明示」が報告書のコンセンサスに至っているため、少なくとも現行告示よりも後退することはないと考えています。また、報告書は、「三要件を欠いた場合には速やかに解除する」とあり、現行告示の「できる限り早期に他の方法に切り替えるよう努めなければならないものとする」よりも強い書きぶりであることから身体的拘束を減らすことができると考えています。
　仮に会長声明の主張のとおり、切迫性要件及び一時性要件、身体合併症の書きぶりに問題点があるのだとしたら、その部分さえ削除できれば反対する理由はなくなるはずです。ならば、本来今すべき行動は、告示改正（案）が出る前段階から報告書への批判を通じて告示改正に向けた意見を出していくことであり、そのような観点から意見を出していくべきだと思います。

3　後付け的な「拙速な改正反対」のポジション取りについて
　日弁連が2022年10月19日に公表した意見書は、患者の治療困難性を要件に入れることに反対をしており、結果として報告書においても、患者の治療困難性という要件は使われないことが決められました。
　しかし、2023年9月7日付の会長声明では、2022年10月19日付意見書のことを「告示130号の拙速な改正に反対した」ものであると位置づけています。繰り返し読み返しましたが、2022年10月19日付意見書には拙速な改正に反対したと読むに足る文面が見当たりません。これは、2022年10月19日付意見書に書かれていない内容を、この度の会長声明によって後付けで上書きするかたちになっており、極めて問題があると考えています。

4　告示の行政法上の位置付け
　告示は、法規命令ではなく、行政規則です。これは、令和2年12月16日名古屋高等裁判所金沢支部判決（以下、「大畠判例」とする。）においても同じで、法規命令であるとの立場に立たずに、従来の解釈を踏襲しています。告示は、国民の権利義務に関係しない行政組織内部における命令とされており、行政手続法上では指導監督制度に係る行政指導指針であるとの見方が一般的です。しかし、会長声明では、あたかも告示が国民の権利義務に関係する法規命令であるかのように誤解している節があります。あくまで告示は、行政規則なのであり、その上に存在する不文法を含む法律・条理・判例・慣習のほうにこそ問題があるわけです。
　また、会長声明には、「現行法上は許容されていない強制治療を、告示の改正によって潜脱的に許容する結果となる」と書かれていますが、ここで「現行法上許容されてない」と言い切るだけの根拠はありません。確かに精神保健福祉法には強制医療の手続き規定はありませんが、少なくとも条理・判例においては強制治療が限定的に許容されてきました。法曹団体ならば、事実に反する不適切な表現は避け、あくまで「現行告示に書かれていないことが書き込まれる」などと適切な表現で現状を言い表すべきと考えます。

5　選考過程と公開性
　会長声明には、「本報告書の作成については、提言したメンバーの選考過程やその審議経過についても不透明であり、専門的な人権保障の観点からのアプローチや公開性が欠如しており問題がある」と記されています。しかし、選考過程については、「地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会」報告書のとおり、「今後、多動又は不穏が顕著である場合という要件を見直すに当たり（中略）調査研究等により（中略）検討を深めていくことが必要」と記されていることからも、当該検討会のメンバーが中心になることが想定されることがわかります。
　また、公開性については、そもそも学問・研究の過程を公開する必要があるのかどうかについて日本国憲法に定められる学問の自由との関係から法曹としての慎重な見解が示されるべきではないかと考えます。
　もちろん、シンクタンクを隠れ蓑にして政策エビデンスが構築され、その過程を知る術もないまま、それらが公にされる頃にはすでに決まっているという感覚はわからなくもないです。ただ、その一方で、我々は成果物に反映させるために政策の動向を調べて要望を出すことができます。言い換えれば要望を出していない団体の意見は成果物に反映しようがありません。少なくとも、これまで要望を出していない団体がプロセスだけを取り出して公開性や透明性を論じたとしても全く説得力がありません。日弁連は、団体として意見をまとめて発信していくためにも、当事者団体をはじめとする他団体との意見交換を積極的にしていくことが先決だと思います。

　以上、この間の日弁連の会長声明等は、いささか目を覆いたくなるほど、調査不足と政策リテラシーからの逸脱が散見され、法曹団体としてあるまじき文面構成と言わざるを得ません。今後は、きちんと当事者団体である全国「精神病」者集団とも綿密な意見交換をおこなうなどして、法曹団体に恥じない意見書等の公表を切に願います。