〇　今後の検討課題について
　障害者の権利に関する条約第14条第1項には、自由の剝奪が障害の存在によって正当化されないように措置を講じることを求める規定がある。この場合の障害の存在とは、国連障害者の権利に関する委員会が公表した第14条に関するガイドラインによると障害の存在に加えて追加の要件によるものを含むこととされている。例えば、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 37 条第１項の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準（昭和 63 年厚生省告示第 130 号）の定めのように、精神障害者で不穏及び多動が顕著であり、生命に切迫した危機があって、他に良い方法がない場合に一時的におこなわれる身体的拘束が該当し得る。
　また、障害者の権利に関する条約第15条第1項には、障害者が自由な同意なしに医学的な介入を受けないための措置を求める規定がある。障害者の権利に関する条約初回政府審査に係る総括所見のパラグラフ33には、精神科病院における障害者の隔離、身体的拘束、強制的な治療への懸念が示されており、パラグラフ34では、こうした医学的介入に対して全ての法規定の廃止について勧告が出されている。このことから、精神障害者であることを要件とする隔離・身体的拘束を定めた法令は廃止されなければならない。
　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律附則第3条には、「政府は、精神保健福祉法の規定による本人の同意がない場合の入院の制度の在り方等に関し、精神疾患の特性及び精神障害者の実情等を勘案するとともに、障害者の権利に関する条約の実施について精神障害者等の意見を聴きつつ、必要な措置を講ずることについて検討する」とある。なお、この場合の障害者の権利に関する条約の実施には、初回政府審査に係る総括所見を含むものと加藤勝信厚生労働大臣が第210回臨時国会衆議院厚生労働委員会において答弁している。
　第210回臨時国会において成立した障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律案に対する附帯決議には、「国連障害者権利委員会の対日審査の総括所見における、精神保健福祉法及び心神喪失者等医療観察法の規定に基づく精神障害者への非自発的入院の廃止等の勧告を踏まえ、精神科医療と他科の医療との政策体系の関係性を整理し、精神医療に関する法制度の見直しについて、精神疾患の特性も踏まえながら、精神障害者等の意見を聴きつつ検討を行い、必要な措置を講ずること。」が入った。
　当面は、地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会報告書にまとめられたように告示第 130 号の見直しを進めていくことにはなるが、ゆくゆくは勧告に従って精神障害者であることを要件とした法令の廃止を検討していく必要がある。

〇　多動又は不穏が顕著である場合の削除について
　本検討委員会では、当事者の委員から告示第 130 号の身体的拘束に関する事項のイ多動又は不穏が顕著である場合の削除を求める意見が繰り返し出された。なお、地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会報告書では、多動又は不穏が顕著である場合は拡大解釈のおそれがあるため要件から削除すべきとの意見、身体拘束を原則廃止すべきとの意見、治療の必要性の要件については身体的拘束について新たな対象を生み出すおそれがあるのではないかとの意見があったことが記録されている。
　多動又は不穏が顕著な場合の要件（以下、「多動不穏要件」とする。）は、これまで単に多動又は不穏というだけで身体的拘束を開始してよいとの誤解を招いてきた側面がある。著しく不適切な身体的拘束に係る事例の中には、多動又は不穏の症状を呈したというだけで――三要件を満たさないのにもかかわらず――身体的拘束の指示に至ったというものが散見される。また、薬物療法の副作用の影響によるもので運動亢進症状によらない通常の錐体外路症状の運動過多を「多動」と位置付けて身体的拘束の対象とする事例なども散見される。もっとも、錐体外路症状に伴った内的不穏があるとされれば、道理が立ち得るわけですが、そのこと自体、多動不穏要件が曖昧であると当事者団体が主張する理由である。
　本来、要件とは、増えれば増えるほど、対象が狭くなるものである。しかし、要件を複数にすることで厳格化していく対策とは別に、現場においてどう読まれていくのかという問題がある。現場では、告示の文章に溶け込んだ医学用語には特にフォーカスが当てられるきらいがある。そのため、実際には多動又は不穏というだけで身体的拘束に至る例があり、増加の懸念が否めない。その意味では、多動不穏要件の削除が、国として身体的拘束を減らしていく方向性を示した象徴的な政策になると考える。

〇　研修資料について（スライド参照）
　2006年12月、国連総会において障害者の権利に関する条約が採択された。障害者の権利に関する条約は、障害者に対して新たな権利を付け足すことを目的としたものではなく、他の者が享受できていて障害者が享受できていない権利を平等な水準にまで押し戻すことを目的としたものである。障害者の権利に関する条約は、障害の社会モデル（人権モデル）を理念としている。社会モデルは、障害は個人ではなく社会にあるという考え方のことである。ここでいう社会の障害とは、個人ではなく社会に原因があるという考え方や個人ではなく社会に責任があるという考え方など複数の考え方が存在する。障害者の権利に関する条約は、包摂型社会（インクルーシブ社会）を目指したものである。包摂型社会（インクルーシブ社会）は、障害の社会モデルに基づくアプローチを徹底させた場合の完成形であり、地域に障害者が当たり前に生活できる社会をイメージしたものである。もともと障害者は、施設等に隔絶された空間に集められて処遇されてきた。このことによって他の者と障害者の接点は失われてゆき、社会の在り方も障害者がいないことを前提としたものになっていった。社会的障壁のある地域社会では、障害者が当たり前に生活するには困難が付きまとい、他の者と等しい扱いも受けられないことになる。しかも、その原因や責任を、障害者個人の機能障害に求めていく考え方も根強く残っている。ここから包摂を目指すためには、障害者と他の者の接点を増やしていくような統合のアプローチを続けていくほかない。
　障害者の権利に関する条約第14条第1項には、自由の剝奪が障害の存在によって正当化されないように措置を講じることを求める規定がある。この場合の障害の存在とは、国連障害者の権利に関する委員会が公表した第14条に関するガイドラインによると障害の存在に加えて追加の要件によるものを含むこととされている。例えば、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 37 条第１項の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準（昭和 63 年厚生省告示第 130 号）の定めのように、精神障害者で不穏及び多動が顕著であり、生命に切迫した危機があって、他に良い方法がない場合に一時的におこなわれる身体的拘束が該当し得る。
　また、障害者の権利に関する条約第15条第1項には、障害者が自由な同意なしに医学的な介入を受けないための措置を求める規定がある。障害者の権利に関する条約初回政府審査に係る総括所見のパラグラフ33には、精神科病院における障害者の隔離、身体的拘束、強制的な治療への懸念が示されており、パラグラフ34では、こうした医学的介入に対して全ての法規定の廃止について勧告が出されている。

オンライン診療の報告書に記載する内容について

◆オンライン診療について

・障害者の権利に関する条約第25条は、締約国に対して障害者に他の者と同質の保健医療サービスを提供する立法上及び運用上の措置を講じるよう求めている。その意味でオンライン診療については、オンライン診療指針を基本としながら、他の者と同様に医療を受ける機会を提供する手段として捉え、整備される必要がある。

・患者の権利に関するリスボン宣言にある良質の医療を受ける権利や選択の自由の権利、自己決定の権利、情報に対する権利、守秘義務に対する権利等に則り、患者側の希望に鑑みてオンライン精神療法は実施される必要がある。

・オンライン診療は、対面診療との組み合わせによって効果を発揮するものである。しかし、このことは決して対面診療の補助手段としてオンライン診療があることを意味しているわけではないのではないか。あくまで、オンライン診療は対面診療と同等のひとつの診療方法として捉えられる必要があるのではないか。

・オンライン診療については、精神障害当事者会ポルケが実施した患者アンケート等によると、オンライン診察を利用したいというニーズが一定以上の割合あることが明らかになっている。通院に心身の負担がある患者にとっては、オンライン診療で治療環境が充実できることに期待の声がある。患者視点で見た場合のオンライン診療の有効性についても触れられるべきである。

・今後、オンライン精神療法を含む精神科領域でのオンライン診療についての学術研究や実践を促進する必要がある。

・オンライン診療をめぐっては、精神科医療従事者から不安の声が出ている。具体的には、「信頼関係の構築が困難ではないのか」、「プライバシーの問題はないのか」、「薬を転売すること目的で受診する者が増えまいか」、「商業主義的な診療が横行するのではないか」、といったことが挙げられる。しかし、これらの懸念はオンライン診療でなくとも生じるため、オンライン診療による懸念事項とは言い難い。また、対面と比べて取得できる情報が限られるとされているが、オンライン診療の強みや対面診療の弱みを総合的な観点で捉えていないのではないか。

・オンライン診療は、患者の生活環境が観察できる等のひとつの診療方法であり、対面診療の補助手段ではないのではないか。対面診療と比較して、オンライン診療のメリットやデメリットが評価されるのは不適当な側面もあるのではないか。

・オンライン診療は、通院にかかる負担の軽減につながることや居住地を選ばないこと、慣れた環境で受診することにより普段の状態や様子を把握できることなどの強みがある。また、「診察中に押さえつけられて非自発的入院にさせられる」といったリスクを感じている精神障害者にとっては、安心して受診できるという利点もある。

◆ガイドラインについて

・「初診精神療法をオンライン診療で実施することは行わないこと」とされたところであるが、一方で「上記課題の解消が進めば」ともされており、初診に関する「課題の解消」に当たっては、症例の蓄積が必要という議論があったものと理解している。
また、本検討会では、海外の症例やシステマティック・レビューについても紹介されているが、国内のオンライン診療の実績が少ないことから、エキスパートコンセンサスを中心に議論されていたため、将来的な初診からのオンライン診療の可能性を示唆しつつも、事実上、可能性がほとんど閉ざされているかのような印象を受けた。
初診におけるオンライン精神療法について、課題の解消に歯止めをかけるようなことが無いように、症例の蓄積は必ずしも初診だけではなく、再診の症例等も活用するなどのあり方が必要である。

・本指針には、「対面診療に心理的な負担を感じる」とある。この文言は、オンライン診療の場合なら診察室で無理矢理に押さえつけられて、そのまま非自発的入院となる心配がないという文脈で加えることが提案された経緯がある。非自発的入院の経験は、精神障害当事者にとって苦痛のために心的外傷になり得るものであり、結果として医療不信に陥ることもある。また、深刻な虐待が常態化している病院も存在すると報道で指摘されており、精神科医療全体への信用の問題も懸念している。

・そのような中で警戒心から初診を含めてもオンライン診療にしたいと望む声があるのは当然ではないか。今後は精神科の初診についても取り扱うオンライン指針の検討が必要ではないか。

・医療者と患者における信頼関係の構築についてはガイドラインの検討にあたって中心的な議論のひとつとなった。しかし、ここでいう信頼関係の構築とは並列的な関係ではないことを特筆するべきではないか。たとえば、病識は「単に病気であることの自覚を意味するものではなく、治療の必要性を理解して自ら治療を受けようとする状態」と○○においてされている。ここには、無条件で「患者は医療を受けるべき」という固定観念があり、治療を受けないのなら病識欠如というかたちで、医療者側の主張のみを軸とした判断がなされている。このような権力勾配における信頼関係というものは、専ら市民や患者が想定する信頼関係のそれとは構図が大きく異なる。

・患者が期待する本来的な信頼関係の構築とは、到達点ではなく、治療・援助する者と対象者との相互のコミュニケーションプロセスである。よって、オンライン精神療法を継続する中で信頼関係が形成、構築されることも大いにありうる。対面診療ありきからオンライン精神療法の妥当性を検討する方法は必ずしも適当とは言えないのではないか。

・オンライン診療に係る技術的発展は今後期待される。オンライン精神療法についてのあり方は技術的発展に応じて変更可能であると考えられることから、定期的な見直しをする必要がある。

・今後の見直しに当たっては、オンライン精神療法の国内の具体的な症例などをもとにした検討を行う必要がある。その際、オンライン精神療法についての実践者を中心に議論する必要がある。

・また、次回検討にあたっては、障害者団体が推薦する精神障害の当事者を複数名招聘すべきである。