関　係　各　位

　時下ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
　日本精神科病院協会（以下、「日精協」とする。）が「令和３年（受）第５２６号上告受理申立て事件に対する最高裁第３小法廷の不受理決定について」と題する声明を出しました。当該声明は、精神科病院における身体拘束中の死亡事故について損害賠償を認めた名古屋高等裁判所金沢支部判決の上告を棄却する最高裁判所決定に対して向けられたものです。また、当該声明の主張は、主として① 判決は精神保健指定医の裁量に過度な制限をもたらすものである、②判決が想定する人員体制は非現実的である、③入院者を受け入れられなくなり患者が不利益をうける、というものになっています。
　この声明は、下記の点で問題があると考えますので、関係各位におかれましては理解を深めてくださいますと嬉しく思います。

記

１．精神保健指定医の裁量は一般医事法理の適用を免責させるようなものではない
　日精協の「判決は精神保健指定医の裁量に過度な制限をもたらすもの」という主張は、法律を間違って理解していることに基づいています。
　まず、判決文には、「精神保健指定医の（身体的拘束に関する）治療的判断が、その裁量を逸脱して違法である」とあり、精神保健指定医の裁量それ自体は認めた上で、被告病院が、その裁量を逸脱していたために責任が発生したという内容になっていることがわかると思います。よって精神保健指定医の裁量を制限した判決と読むべきではなく、もとより、精神保健指定医の裁量は医事法理の中で決められていたものであると読むのが適当です。
　また、精神保健指定医の裁量は、あくまで一般的な医事法理の下で認められているのであって、37条1項大臣基準の位置付けも医事法を念頭におきながら、さらに厳格な手続きとして定められたものとなっています。
　精神保健指定医は、医事法理の適用を受けないほどの裁量までは認められていません。そのため、判決が精神保健指定医の裁量を過度に制限したわけではありません。

２．常時8人の看護師がいないと違法になるなどとは判決文には書かれていない
　本判決をめぐっては、常時8人の看護師がいないと身体拘束が違法になるとする誤解が流布されているようですが完全に事実と異なります。判決文には、平成28年12月13日に看護師5人でおさえ付けて注射したところ顕著な不穏多動が見られたが、平成28年12月14日に医師と看護師8人で拘束開始の診察時をしたときにら顕著な不穏多動が見られなかったことから、注射や診察などの際に一時的に人員を割くことができるなら人員を割くことで拘束を回避するべきであるとは書かれています。
あくまで人員をさける余力があるなら拘束に先駆けて人員をさくことを検討するべきとしたものであり（現に12月14日の拘束時に8人確保してます）、余力がない中で看護師を8人揃えないと違法になるなどという内容の判決文ではありません。

３．過誤の有無についての論拠が未完成であること
　先述した通り、もとより精神保健指定医の裁量は、従来においても、そこまでの裁量は認められておらず、判決文の一部を抜き取って裁量への過度な制限であると主張するのは適当ではありません。
　本件に限っては、被告病院側が37条1項大臣基準に従って行動制限したといい得るだけの高い蓋然性のある証拠を示し得ておらず、一般的な医事法の考え方に基づき過誤を認める判決になったものと考えるべきでしょう。とりわけ、日精協は声明において「多動又は不穏が顕著な場合」の不穏の中身までは態度が明らかにされていますが、それが顕著であったかどうか、何をもって顕著と言いうるのかまでは、態度が明らかにされていません。
過誤の有無について裁判所とは別の見解を述べるのであれば、最低限、これら形式面をきちんと理論形成してから公表する必要があります。そのため、日精協の声明は、過誤の有無についての論拠が未完成のまま、見切り発車したかたちになっています。

４．精神科病院でしか通用しない常識があることを彷彿させる弁明
　山崎会長は、記者会見の場で「裁判官は精神科病院を見たことがない」旨を発言されたようですが、このように精神科病院でしか通らないルールがあるかのような言い方をしてしまうと、逆に精神科医は一般社会のルールを知らないのではないかと疑われることになるのではないかと思います。
　被告側病院は、行動制限を開始できる程度の病状であったと考えていたようです。しかし、裁判所は、行動制限を開始することに疑義を持つに値すると判断したため、被告病院側の主張は大部分が斥けられました。ここに精神科病院の内側と外側の認識の差異が如実にあらわれる結果になったのだと思います。
　むしろ、精神科病院こそ、一般医療に近づくために、従来の慣習を改めていく必要があるのではないかと思います。

５．精神障害者を受け入れるのは誰であるべきか
　日精協声明の最大の問題点は、社会が精神障害者を排除しており、精神障害者を受け入れるのは精神科病院であるというドグマに陥っているところにあります。本来、精神科病院関係者は、精神障害者に係る問題をなんでもかんでも精神科病院に押しつけないでほしいと主張すべきだし、医療外のことは病院ではなく社会が担うべきであると主張しなければならないはずです。しかし、日精協声明からは、精神科病院があらゆる問題を引き受けてきたことを誇りにさえ思っている節を禁じ得ません。
　もちろん、ある意味では、精神科病院が社会の闇を一身に背負ってきたともいえなくはないですが、本来は社会がもっと精神障害者とかかわりを持つべきです。精神科病院が世の中にとって便利に機能すればするほど、精神障害者と社会の接点は閉ざされていくことになります。当然ながら医療体制は患者の受入態勢のことであり、受入態勢が十分でない状態では患者の受け入れはできません。精神科病院が何もかもをできるわけではないという観点に立ち、判決を肯定的に受け止めることが必要であると考えます。
以　上　

持続可能で良質かつ適切な精神医療とモニタリング体制の確保に関する研究
　研究代表者　竹島　正　様
精神科入院患者の重症度に応じた医療体制の確保に関する研究
　研究分担者　福田正人　様

　紅葉の候、ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
　さて、下記に精神科入院患者の重症度にもとづく医療・看護必要度の評価の手引き（案）への意見をまとめました。ご検討くださいますようお願い申し上げます。

記

（１）精神科生物学的医療ニーズ
　保険原理的には、入院医療でなくてもできる治療は入院医療によるべきではないこととされている。“どんなに病気が重くても入院せずに地域生活できる”という理解のもと報酬等の政策を設計していく必要がある。重症度、医療看護必要度については、生物学的な意味での疾病が重症であるとしても、そのことがただちに入院医療が必要であることを帰結しないという点を確認しておく必要がある。入院医療は、治療メニューのひとつであり、入院ニーズに基づいて施される処遇である。“病気が重いから入院している”という図式は、回避されなければならない。また、入院医療の必要性を高い蓋然性をもって担保するものが必要である。

（２）重症者の数について
　重症者の数は、最初に母数を決めて、母数を超えないような判定基準を設ける手順が妥当であると考える。判定の結果、重症者が続出するようであれば、入院医療の量的な必要性を政策的に裏付けることにもつながりうるため、入院医療の必要性を絞り込むような形で設計していく必要がある。他方で人員を動員する根拠としての重症度、医療看護必要度という側面もあるため、人員の必要性から逆算したかたちで母数を設定していくことも考えられなければならない。

（３）精神科心理社会支援ニーズ
　精神科心理社会支援ニーズは、退院後の居住地がないために入院している状態など、現実の問題としては人員を動員して解消すべき問題ではあるものの、本来は健康保険を使って入院医療に報酬を発生させるべきものとは認めがたいものでもあった。

（４）その他
このたびの手引き（案）は、B項目にかかわる手引きのみであり、A項目とC項目にかかわる手引きが示されていなかった。そのため、全体像が見えにくく、非常にコメントが難しかった。引き続き、必要に応じて意見を出していきたいと考えている。
以　上　

持続可能で良質かつ適切な精神医療とモニタリング体制の確保に関する研究
研究代表者　竹島正さま

　日ごろより精神障害者の地域生活、施策にご尽力くださり心より敬意を表しております。
2021年6月に提出した基準病床算定式に係わる指標例に関する第一次意見書の内容に加えて、下記の通り基準病床算定式に係わる指標例について意見を申し上げます。

記

１．非自発的入院の段階的な解消に向けた指標の設定
　障害者の権利に関する委員会は、初回の日本政府報告に関する質問事項において「知的又は精神障害のある者の入院件数が増加していることに対応すること、及び彼らの無期限の入院を終わらせること」について講じた措置にかかわる情報提供を求めている。他方で、2021年10月15日、日本弁護士連合会は「精神障害のある人の尊厳の確立を求める決議」を採択し、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づく非自発的入院の廃止と非同意入院の段階的な縮減を提言しました。これらの動向を踏まえて、指標にはアウトプット指標として非自発的入院の段階的な縮減を加えること、また、それらは医療保護入院の届出件数や措置入院件数、措置入院診察件数等、6月30日時点の非自発的入院者の入院者数及び入院期間等で評価できるようにすることを提案します。

趣旨
　わたしたちの運動の力によって病棟転換型居住系施設の新設は完全に阻止することができました。ところが、最近になって、この歴史的勝利の事実が思いのほか知られていないことがわかってきました。そこで、この機に病棟転換型居住系施設の新設完全阻止がどのようなかたちで実現に至ったのか制度の解説をしたいと思います。

①指針の成立
　2013年、精神保健福祉法が改正され、同法第41条には厚生労働大臣による「精神障害者の障害の特性その他の心身の状態に応じた良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」条項が新設されました。この規定に基づき実際に作成された「精神障害者の障害の特性その他の心身の状態に応じた良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針」には、いわゆる病棟転換型居住系施設のことが書き込まれました。

「精神病床の機能分化は段階的に行い、精神医療に係る人材及び財源を効率的に配分するとともに、精神障害者の地域移行を更に進める。その結果として、精神病床は減少する。また、こうした方向性を更に進めるため、地域の受け皿づくりの在り方や病床を転換することの可否を含む具体的な方策の在り方について、精神障害者の意向を踏まえつつ、保健・医療・福祉に携わる様々な関係者で検討する。」

　病棟転換型居住系施設については、同指針の検討段階から批判する声がありましたが、朝日新聞をはじめとする賛意を述べる意見もありました。半ば押し通されるかたちで病棟転換型居住系施設を定めた指針が成立してしまいました。

②地域移行支援型ホームの阻止
　病棟転換型居住系施設を定めた同指針の影響をうけて障害者総合支援法に基づく共同生活援助の特例として地域移行支援型ホームが新設されました。地域移行支援型ホームは、共同生活援助を病院敷地内において病床を施設に転換して設置することを特例で認めたものです。朝日新聞をはじめとするいくつかのアクターは、病棟転換型居住系施設を地域移行に資するとして支持しました。
　しかし、これについては、数の上で病床数を減らして、実際は病院と同じような場所にとめおく方策であると考えられたことから障害当事者を中心に大規模な反対運動がおこりました。精神障害のある仲間からの提起もあって、2014年6月26日に日比谷公園において集会が開催されました。当日は、3000人を超える参加者を得て反対の声を世に伝えることができました。

③各自治体の動き
　病棟転換型居住系施設の設置には、指定をおこなう都道府県・政令市の条例において病院敷地内に指定できる旨の規定を設けるための改正が必要となりました。いくつかの自治体では、病院敷地内に指定できる旨の改正がおこなわれましたが、反対運動によって条例改正を阻止できた自治体もありました。
　また、病棟転換型居住系施設の指定には、障害福祉計画の変更をしてからでないと実施できないということがありました。また、計画変更にあたっては、当該自治体が合議体の意見を聞く必要もあります。各位の取り組みとしては、合議体のなかで計画変更を認めないとする動きもありました。

④病棟転換型居住系施設の完全阻止
　2014年6月26日の日比谷公園集会のあとは、「病棟転換型居住系施設を考える会」が定期的な集まりをもって大衆運動を牽引してきました。また、地域移行支援型ホームをめぐっては、厚生労働省の検討会でも議論になり、様々な団体が繰り返し厚生労働省との交渉をもちました。全国「精神病」者集団も交渉を続けてきました。そうした影響もあって地域移行支援型ホームは、新規指定が2015年4月1日から2019年3月31日までとされ、かつ、その間に指定を受けたホームは当該指定日から6年間のみ運営が可能という制限が設けられました。あわせて、2018年度に事業の実施状況を踏まえて制度の在り方を検討することともされました。
　この一文の影響は大きく、結果として2019年3月31日まで新規指定が0件であったことと、2018年度に予定されていた制度の在り方の検討もおこなわれなかったことから、今後の指定はおこなわれないこととなり、完全に阻止することができました。

参考：障発0220第7号・平成27年2月20日通知
https://jngmdp.net/wp-content/uploads/2021/06/s0220no7.pdf

⑤病院敷地内施設の歴史
　病床を施設に転換する構想はかねてよりありました。障害者自立支援法が施行されて数年後の話、地域移行型ホームと退院支援施設の中に敷地内施設の累計が設けられ、それが最初の病棟転換型居住型施設でした。こちらについても反対運動が巻き起こりましたが、完全阻止とまではなりませんでした。そういう意味でも、今回の病棟転換型居住系施設の阻止は、これまでにない勝利であったと思います。