厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課長　小林　秀幸　様

　日ごろより精神障害者の地域生活、施策にご尽力くださり心より敬意を表しております。
さて、精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に係る検討会では、構成員から精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第47条の見直し及び保健所及び市町村における精神保健福祉業務運営要領の見直し、精神保健福祉センター運営要領の見直しを求める意見が出されました。また、地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会報告書では、市町村における精神保健福祉相談業務の強化がまとめられ、それに対応したかたちで精神保健福祉法が改正されました。現在、市町村における精神保健に係る相談支援体制整備の推進に関する検討チームにおいて具体的な実施体制についての検討が進められています。
　これらが障害者の権利に関する条約（以下、「障害者権利条約」とする。）の趣旨を鑑みたものとなるように、下記のとおり意見を申し上げます。

記

（１）横断的な視点
①　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第47条の見直し
　精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に係る検討会では、構成員から精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第47条の見直しを求める意見が出されました。第193回通常国会に提出された精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律（案）には、同法第47条が見直され退院後支援計画が明文化された経緯があります。この見直しは、「相模原市の障害者支援施設における事件の検証及び再発防止策検討チーム」の報告書を契機としたものであり、精神障害者と犯罪と結びつける偏見が助長され、医療現場が治安的に歪められてしまわないかと批判の声が高まりました。市町村における精神保健福祉業務が地域における監視にならないようにしてください。

②　社会モデルの観点
　障害の社会モデルとは、「障害は個人ではなく社会にある」という考え方のことです。この場合の個人／社会の二項対立には、いくつかの位相があると言われており、障害の原因は個人ではなく社会にあるいう原因の位相と、障害に伴う不便の解消は個人の責任でおこなうのではなく、社会の責任でおこなうべきとする責任の位相などがあります。

③　過剰な医療化への防止策
　精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下、「精神保健福祉法」とする。）第3条では、国民の義務として「精神的健康の保持及び増進に努める」ことが規定されています。また、精神医療には、検査所見等から明らかになることが少なく、長期にわたる観察や社会関係等から医師が病理を特定するという特徴があります。ともすれば医師の主観に依拠することになるため恣意的になりがちで、治療が不要な人まで治療をしてしまう事例が散見されます。真に必要でない人を精神医療につなげないようにするためのスクリーニング・クリアリング機能をワンストップの中に位置付けることが必要です。

（２）保健所及び市町村における精神保健福祉業務運営要領の見直し
　保健所及び市町村における精神保健福祉業務運営要領の見直しにあたっては、次の点に留意されるようお願い申し上げます。

①退院後支援
　保健所及び市町村における精神保健福祉業務運営要領の中に退院後支援やそれを示唆する内容を書き込まないでください。精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築に係るガイドラインを作成する場合には、退院後支援やそれを示唆する内容を書き込まないでください。

②障害者権利条約
　保健所及び市町村における精神保健福祉業務運営要領は、障害者権利条約の趣旨（とくに同条約第5条及び第25条）を踏まえてください。

③予防、早期発見
　精神保健福祉法上は、予防の定義が不明です。しかし、1930年代に内務省がすすめてきた富国強兵政策では、民族優生を達成させるために精神障害者等に対する①隔離（精神病院等の拡充）、②結婚制限、③人工妊娠中絶、④断種（不妊手術）が必要であるとしており、精神衛生法はその系譜を受け継いだかたちで成立したものとなっています。
　しかし、保健所主導型の精神障害者支援は、障害者運動の思想と相反するものがあります。予防、早期発見の取り組みは、学校や家庭、職場といった生活空間を医学モデル的に変質させています。わたしたちは、障害があっても地域で生活していくための支援こそ求めており、障害福祉サービス等の利用を中心とした市町村主導にするべきであると考えます。

④ 当事者参画
　団体育成の部分には、患者会が明文化されていますが、連携すべきアクターの中に当事者団体やピアサポーターが明文化されていません。連携すべきアクターの中に当事者団体やピアサポーターを入れてください。

⑤　人材育成
　人材育成にあたっては、当事者団体とのパートナーシップの組み方に係る能力という観点を明文化してください。

⑥　保健所の強制力
　保健所には、危機介入的訪問等の強制力を行使する機能があります。このような制度の行使は、精神障害者にとってトラウマ経験になることが多いものです。

（３）精神保健福祉センター運営要領の見直し
　精神保健福祉センター運営要領の見直しにあたっては、次の点に留意されるようお願い申し上げます。

①退院後支援
　精神保健福祉センター運営要領の中に退院後支援やそれを示唆する内容を書き込まないでください。

②障害者権利条約
　精神保健福祉センター運営要領は、障害者権利条約の趣旨（とくに同条約第5条及び第25条）を踏まえたものであることをわかるようにしてください。
　以　上　

厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課長　小林　秀幸　様

　日ごろより精神障害者の地域生活、施策にご尽力くださり心より敬意を表しております。
　現在、精神医療審査会マニュアルの見直しが進められております。これらが障害者の権利に関する条約（以下、「障害者権利条約」とする。）の趣旨を鑑みたものとなるように、下記のとおり意見を申し上げます。

記

（１）精神医療審査会制度の限界と今後
　このたびの精神医療審査会運営マニュアルでは、予備委員の増員により精神医療審査会の開催頻度を増やすこと、書類審査だけではなく実地審査を基本とすることで本人の状態をみて判断できるようにすること、医療委員以外の委員を増員することなど、一定の改善が見込まれてはいるものの、大きな変化は期待できないと考えます。
その理由は、精神医療審査会が精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下、「精神保健福祉法」とする。）の中に位置付けられており、同法の目的である医療及び保護、社会復帰の観点から退院等の請求及び処遇改善請求、定期報告を審査することになるからです。同法の目的自体が医学モデル的であり、その意味では顕著な人権侵害を除いて医学的に入院が不要なことが明らかなケースにしか認容の余地がありません。精神医療審査会制度の守備範囲を明確にすることを通じて、過度な期待をもたらすことがないように配慮する必要があります。
　また、根拠法である精神保健福祉法は、将来的に廃止し、障害者権利条約初回政府審査に係る総括所見の勧告に基づき、一般医療の枠組みにおいて精神医療審査会にかわる監視のしくみを構築してください。

総括所見の抜粋
32. 主観的又は客観的な障害に基づく非合意の精神科治療を認める全ての法 規定を廃止し、障害者が強制的な治療を強いられず、他の者との平等を 基礎とした同一の範囲、質及び水準の保健を利用する機会を有することを確保する監視の仕組みを設置すること。
34. 障害者団体と協力の上、精神医学環境における障害者へのあらゆる形態の強制治療又は虐待の防止及び報告のための、効果的な独立した監視の仕組みを設置すること。

（２）精神医療審査会の運営について
　合議体は、3人で開催できるようにするなど体制をコンパクトにして速度重視にすべきではないかと思います。人数を増やしても質が向上することにはならないのではないかと考えます。

（３）研修
　研修の実施を要求します。障害者権利条約や社会モデルのことを入れる必要があります。

（４）当事者委員について
　当事者の役割は、あくまで退院等の請求や処遇改善請求を出す入院者の主張の擁護でなければならないと考えます。しかし、精神医療審査会は、形式的には医療内容や顕著な手続き違反の審査ではあるものの、結果として入院者の請求内容の審査とも表裏一体になっているため、入院者の主張に対して、入院相当であるとか、退院相当であるとか、当事者が第三者的な立場で審査をすることになります。このようなかかわりは、当事者性になじまないのではないかと考えます。その一方で社会モデルの観点から意見を述べるなどの当事者のかかわりが馴染む場面もあり、今後の議論が必要です。
いずれにしても、あるべき監視機能については、精神医療審査会の評価を含め現行の仕組みを前提にすることなく、自由な発想で、当事者を交えて議論をする必要があります。
　以　上　

厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課長　小林　秀幸　様

　日ごろより精神障害者の地域生活、施策にご尽力くださり心より敬意を表しております。
　現在、診療報酬及び障害福祉報酬の改定作業が進められております。これらが障害者の権利に関する条約（以下、「障害者権利条約」とする。）の趣旨を鑑みたものとなるように、下記のとおり意見を申し上げます。

記

Ⅰ　診療報酬について
（１）外来診療
外来の継続を報酬で評価できるようにしてください。また、オンライン診療の導入を報酬で評価できるようにしてください。

（２）入院医療
報酬体系を他科と同様のものに近づけるようにしてください。例えば、人員等については、結核病床入院基本料や障害者施設等入院基本料を含む他科と同様の入院基本料7:1を創設し、人員の配置を報酬で評価できるようにしてください。
加えて、重症度医療看護必要度判定の導入をはじめ、施設基準を他科と同様の体系にしてください。

（３）悪質な回転ドア問題への歯止め
悪質な回転ドア問題に歯止めをかけるべく、地域移行（転院・転科を除く）に係る加算を充実させるとともに、地域生活の期間が一定下回る場合には減算する仕組みを導入してください。

（４）非自発的入院及び長期入院
非自発的入院及び長期入院が報酬で助長されないようにしてください。早急に精神科救急の非自発的入院6割要件は廃止してください。
また、長期入院需要の受け入れ先が郊外の大規模な病院であることが多いため、精神療養病棟入院料を将来的な廃止を視野に入れつつ大幅に引き下げた上で、一定の病床数を越えている病院には減産を適用する仕組みを導入してください。
てください。
入院基本料25:1以下を廃止してください。

（５）措置入院者退院支援加算
　措置入院者退院支援加算は、対象を任意入院にまで拡大し、入院者退院支援加算へと改めてください。

（６）不適切な身体的拘束等をゼロにするための取り組み
現行の診療報酬の仕組みは、行動制限を促進するきらいがあるため、行動制限を縮減するような報酬上の仕組みを導入する必要があります。
身体的拘束管理及び隔離管理は、要件を満たさない場合に減算する仕組みを定めてください。また、身体的拘束の理由を切迫性・非代替性・一時性の三要件ごとに診療録に記載をしなければ減算する旨の要件を定めてください。

Ⅱ　障害福祉サービス報酬改定
（１）ピアサポート加算
ピアサポート加算は、訪問系サービスなどにも拡大してください。また、ピアサポート加算の要件である障害者ピアサポート養成研修のカリキュラムは、経験の活用だけではなく立場に基づくピアサポートという観点からブラッシュアップを推進してください。

（２）共同生活援助
共同生活援助の中は、実体的に施設と変わらないところが少なからずあります。共同生活援助については、大規模型（定員20人以上）を報酬の対象から除外してください。また、共同生活援助から独居に移行した場合には、福祉の切り捨てにならないように留意しつつ、居住支援協議会連携加算をはじめとする報酬で評価する仕組みを導入してください。

（３）療養介護における同性介助の推進
　療養介護においては、他事業と比較しても同性介助が浸透していないと評価せざるを得ません。同性介助を推進するための体制整備を報酬で評価する仕組みを導入してください。
　以　上　

厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部
精神・障害保健課長　小林　秀幸　様

　日ごろより精神障害者の地域生活、施策にご尽力くださり心より敬意を表しております。
　さて、昨年秋の臨時国会で精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下、「精神保健福祉法」とする。）が改正され、2024年4月1日の施行に向けて準備が進められております。
　これらが精神障害者の生活に係る法制度が障害者の権利に関する条約（以下、「障害者権利条約」とする。）の趣旨を鑑みたものとなるように、下記のとおり要望を申し上げます。

記

（１）医療保護入院の期限
省令に定める医療保護入院の期限は、3か月以下としてください。現在、障害福祉計画に係る国の指針や精神医療審査会の事務量などを鑑みると6か月が妥当との見方が濃厚ですが、入院基本料のいわゆる90日ルールや障害福祉計画に係る国の指針を踏まえて3ヵ月としてください。

（２）医療保護入院の告知
　障害者権利条約、自由権規約第9条に係る一般的意見第35号、被拘禁者処遇最低基準規則（マンデラ・ルール）に依拠したかたちで告知される仕組みにしてください。また、告知する内容としては、法律上の入院形態に加えて、診断やその根拠となる所見が含まれるようにしてください。

（３）家族等の首長同意による医療保護入院
首長同意は、市町村による家族等の不同意の捏造が起こらないようにしてください。滝山病院問題においては、所沢市が連絡の取れる家族に対して「音信不通である」と偽って首長同意にして、生活保護受給の上で医療保護入院させていたことが発覚しました。現在、所沢市は逮捕監禁罪で告訴されています。滝山病院問題の反省を踏まえたものにする必要があります。

（４）精神医療審査会運営マニュアルの改正
期限制度の導入に伴う精神医療審査会の事務量増加を鑑みて、審査会の事務を円滑にするような精神医療審査会運営マニュアルの改正をしてください。

（５）虐待防止
　障害者虐待防止法第31条に基づく間接的防止措置については、障害者権利条約や社会モデル（人権モデル）に係る内容を研修に入れること及び、当事者を講師にすること（映像コンテンツ含む）を強く推奨してください。
障害者虐待防止委員会には、利害関係のない外部委員として法律家や当事者を複数名いれることを推奨してください。
2024年4月1日施行の法第40条の8に基づく調査及び研究については、フレッシュエアなど国際人権法に基づく最低限の基準が満たされているかどうかを明らかにする内容を含むこと、処遇と虐待のグレーゾーンとみなされがちな通報についても事例の収集をおこなうこと、調査で明らかになった事例を研修に反映させることをしてください。
　そして、障害者虐待防止法のスキームとして通報があった場合の処理については、市町村としての処理と都道府県の処理とそれぞれを整理してください。また、精神科病院における虐待の通報に係るデータは、同法第40条の8の調査及び研究に丸投げせずに、障害者虐待防止法の枠組みでも引き続き補足する範囲を決めてデータ収集を行えるようにしてください。
　以　上　

　本調査は、附則第3条及び立法の意思である附帯決議に対応していくにあたって必要となる政策エビデンスを調査によって明らかにすることを目的に含んだものである。よって、附帯決議の内容を大きく逸脱することがないように注意して研究を遂行していく必要がある。

　地域で安心して暮らせる精神保健医療福祉体制の実現に向けた検討会（以下、「検討会」とする。）では、国際比較や他科と手続きを区別する合理性の有無などが今後の検討の論点としてコンセンサスを得ている。検討会においてコンセンサスが得られた事項については、研究を遂行する上で計画段階から踏まえられる必要がある。また、検討会においてコンセンサスが得られた事項については、研究班の関係者に周知を徹底させて欲しい。

　本調査は、基本的に精神保健福祉法に基づく措置入院及び医療保護入院（応急入院と任意入院を含む）、医療観察法に基づく鑑定入院及び入院処遇といったすべての非自発的入院を対象とすべきである。少なくとも、附帯決議には精神保健福祉法に加えて医療観察法が明示されており、射程に含まないわけにはいかないと考える。

　附帯決議の「精神疾患の特性を踏まえる」の部分については、読み方に注意が必要である。附帯決議には、障害者権利条約の初回政府審査に係る総括所見を踏まえた法制度の見直しについて言及がある。ここの言及は、法案審査においても特に重要な意味を有しており、厚生労働大臣の答弁とも相まって最も留意すべきものである。同総括所見の基本的な考え方は、機能障害を理由に他の者と区別する制度、慣行を禁止する措置を締約国に求めるというものである。よって、この場合の「精神疾患の特性を踏まえる」とは、精神障害という機能障害を取り上げて他の者と区別する観点から精神疾患に特化した議論を示唆するものとは読んではならず、精神障害者の置かれた社会の状況や社会的偏見の傾向など社会的障壁にフォーカスを当てていく社会モデルの視角を踏まえたものと読む必要がある。

⑴　実態調査班――当事者調査
　当事者調査の目的と方法、使途については、確認が必要である。当事者調査は、非自発的入院に係る当事者が体験した事実と、それへの評価に係る主観の双方に接近しながら課題を抽出することを目的としている。調査方法は、聴き取りによる質的調査である。聴き取り対象者は、非自発的入院をめぐって人生になんらかの影響を受けたと考えている当事者団体に所属する精神障害者である。聴き取り対象者には、医療保護入院をした経験に加えて、その経験への評価を言語化する必要があり、そうなると専ら自らの経験を相対化し、言語化する取り組みをしている者が適格性を有する。なにより、当事者活動を媒介にしたインタビューイとインタビュアーの関係だからこそ、安心した環境下で率直な経験談を集めることが可能となり、調査の目的に適うものとなる。抽出された課題は、量的調査の参考として活用することになる。但し、量による一般化を経ずとも政策の課題であることは留意されたい。
　調査及び分析の視角は、障害者権利条約の基本的な考え方として知られる障害の社会モデルである。社会モデルの理論は、障害学の蓄積に依拠する。聴き取りは、対象者数を増やすなど事実としての客観性を高めつつも、社会モデルの視角を用いた障害当事者同士の対話構築によっておこなう。
　障害当事者同士の対話構築は、障害者権利条約に基づく障害当事者参画と決して無関係ではない。国連障害者の権利に関する委員会は、一般的意見第7号パラグラフ11において、障害者を代表する団体をについて障害者権利条約を推進する責務を負う市民社会であると定義している。こうした立場に拘束された障害当事者がかかわって対話を構築していくことは、インタビューイが経験した事実とそれに対する評価の語りを、障害者権利条約や社会モデルの観点から構築することを促し、ひいては附帯決議が示唆するような政策と規範的に整合したものにしていくことが可能となる。
　分析は、言説分析を中心とし、社会モデルの視角によっておこなうこととする。なお、対象のサンプリングは、おこなわない。事実に対する解釈とその正当性にこそ重きを置く必要があると考えるからである。

⑵　実態調査‐家族調査
・当事者調査と同様に、調査及び分析の視角は、障害者権利条約の基本的な考え方として知られる障害の社会モデルに依拠して、調査の目的に照らして行われるのが望ましい。
・家族の立場から当事者についての考えを巡らせたものと家族自身についての考えをわけた形でのヒアリング調査が行われるのが望ましい。

⑶　国際比較調査班
・現在、IDAや障害者権利委員会では、障害者権利条約を実効性のある政策に体系立てるための検討が課題となっている。障害者権利条約は、世界的にも蓄積の薄い領域である。それゆえに日本政府が世界に先駆けて率先して取り組むことの意義は極めて大きい。言い換えれば、G7等の欧米諸国が政策として実施できていないからといって、それを口実に日本政府が政策を実施しないようなことはあってはならない。
・国際比較する目的は、研究全体の位置付けも含めて明らかにされる必要がある。櫛原班の社会学的な考察は、西洋中心で議論を進めてきた精神保健福祉体制がシステムとして完結し硬直したことを明らかにしていくことになると思うが、こことの関連性にも重きを置いて欲しい。
・コスタリカは、障害者権利条約に基づく改革という位置付けで評価されているが、精神医学者の団体や司法関係者の団体からは、必ずしも評価されていない。本来、ここでは評価の基準となる規範をそれぞれに明らかにしてから論議する必要があり、なにを持って精神医療が進んでいないと位置付けるのか、その根拠はなにかを明らかにせずして、評価が先行してしまうようなことはあってはならない。

⑷　法学的検討調査
・加藤勝正厚生労働大臣は、第210回臨時国会において、法附則第3条の「障害者権利条約の実施」には初回政府審査に係る総括所見に規定された非自発的入院廃止の勧告に基づく法制度の見直しの検討が含まれるものと答弁している。よって、障害者権利条約の実施とは、批准時の条約解釈に限った狭いものではないことを確認する必要がある。
・本調査の射程としては、直接的に取り扱うかどうかはさておき、外形的には措置入院や医療観察法も含めたものでなければ国会等での批判は免れないと考える。
・これまで精神保健福祉法がどのような改正を繰り返してきて、何が獲得できて何が獲得できなかったのかを政治過程や政策過程の観点から分析した方がよいと考える。

⑸　社会学的検討
・西洋中心で議論を進めてきた精神保健福祉体制がシステムとして完結し硬直したことを明らかにしていくことが必要である。その際には、①裁判でどのようにして原告の請求が棄却されているのかを司法の限界という観点から明らかにすること、②一般医療において精神障害者が代諾する臨床場面の観察を通じて精神科の非自発的入院と比較し、他科と区別する合理性の有無を明らかにすることが必要である。また、当事者調査等の動向に留意をして、精神保健指定医の権限集中による制度疲弊を明らかにできるような検討が必要となる。